جناب آقای / سرکار خانم [نام مالک یا سازنده]
مالک و مجری محترم پروژه ساختمانی به شماره پرونده مندرج در فوق

با سلام و احترام؛

پیرو بازدید انجام شده در تاریخ [تاریخ بازدید] از محل کارگاه ساختمانی شما، با توجه به وظایف قانونی اینجانب به عنوان مهندس ناظر و لزوم رعایت دقیق مبحث دوازدهم مقررات ملی ساختمان (ایمنی و حفاظت کار در حین اجرا)، موارد زیر به عنوان دستور کار ایمنی جهت اجرا و رفع نقص فوری به شما ابلاغ می‌گردد:

• رفع خطر سقوط: نصب فوری نرده حفاظتی موقت و پاخور در اطراف لبه‌های پرتگاه، چاله آسانسور و راه‌پله‌ها در طبقات [ذکر شماره طبقات].
• تجهیزات حفاظت فردی: الزام کلیه کارگران و پرسنل کارگاه به استفاده مداوم از تجهیزات حفاظت فردی شامل کلاه ایمنی، کفش کار و کمربند ایمنی در ارتفاع.
• ایمنی برق: اصلاح تابلو برق کارگاهی، نصب کلید محافظ جان و عایق‌بندی کابل‌های رها شده در سطح کارگاه جهت جلوگیری از خطر برق‌گرفتگی.
• ایمنی تجهیزات: توقف استفاده از بالابر مصالح و داربست‌ها تا زمان اخذ تاییدیه ایمنی از اشخاص ذی‌صلاح و نصب حفاظ‌های استاندارد.